Migrena to znacznie więcej niż ból głowy
Rozmowa z dr. Piotrem Czapińskim, neurologiem z Centrum Leczenia Padaczki i Migreny w Krakowie, o aurze, genetyce i nowoczesnych lekach stosowanych w migrenowych bólach głowy
- Czy każdy ból głowy można nazwać migreną?
- Nie każdy. Ból głowy nie jest jednolitą jednostką chorobową, poszczególne przypadki są bardzo zróżnicowane. Bogactwo bólów głowy pozwala stworzyć granicę między tak zwanymi bólami pierwotnymi, do których należy migrena, a bólami wtórnymi, które są bólami objawowymi. Ból pierwotny nie jest wywoływany przez żaden znany czynnik patofizjologiczny. Natomiast wtórny ból głowy odznacza się tym, że można wskazać na jego przyczynę, którą może być na przykład infekcja, guz mózgu lub uszkodzenia mechaniczne. Obszar, którym się zajmujemy w naszej poradni - pierwotne bóle głowy - obejmuje migrenę i pokrewne bóle głowy.
- Według danych Światowej Organizacji Zdrowia niemal 50 proc. populacji osób dorosłych doświadcza bólu głowy co najmniej raz w roku. To alarmujące dane.
- Jeśli chodzi o epidemiologię, to najczęstszy jest pospolity, codzienny ból głowy, czyli taki, który występuje w okresach na przykład przeciążenia organizmu, stresu, niewyspania itp. Mija po banalnej tabletce przeciwbólowej, pojawia się przy kolejnej niesprzyjającej okazji i nie daje żadnych następstw. Natomiast migrena jest królową bólów pierwotnych, jej epidemiologia sięga 10 procent populacji. Można więc powiedzieć, że jest jedną z najczęstszych chorób ośrodkowego układu nerwowego. Te 10 procent to populacja pacjentów, u których przynajmniej raz w życiu wystąpił ból głowy spełniający cechy migreny.
- Jakie to są cechy?
- Przede wszystkim długość - od 4 do 72 godzin i pulsujący charakter. Ból niekoniecznie jest jednostronny, może być obustronny. Może na przykład obejmować czoło, tył głowy albo całą głowę. Jednostronność nie jest więc warunkiem koniecznym do rozpoznania migreny. Ale na pewno jest nim pulsujący charakter, zwiększanie się bólu podczas wysiłku fizycznego lub pionizacji. A obecność przynajmniej jednego z kilku współistniejących z bólem głowy symptomów, a mianowicie nudności, wymiotów, nadwrażliwości na światło, zapach lub hałas, pozwala na diagnozę migreny. U niektórych pacjentów występuje też aura migrenowa, będąca kolejnym czynnikiem diagnozującym.
- Aura jest zwiastunem migreny?
- Aura to część migreny, znacznie jednak rzadsza. Polega na występowaniu w korze mózgowej tak zwanego zjawiska szerzącej się depresji - rodzaju wolnego wyładowania, powodującego wypadanie funkcji neurologicznej z tego obszaru kory mózgowej, w którym zachodzi. Poprzedza bezpośrednio ból głowy i trwa nie dłużej niż godzinę.
- W jaki sposób może się manifestować?
- Aura może wystąpić w każdej części kory mózgowej, która jest odpowiedzialna za różne funkcje neurologiczne. Jeśli na przykład jest to kora płata potylicznego, gdzie znajduje się korowa reprezentacja wzroku, to pacjent będzie doświadczał ubytków lub naddatków w polu widzenia. Ubytki to pewne zawężenie pola widzenia, na przykład widzenie połówkowe. Naddatki z kolei to pojawiające się kule świetlne, błyski, zygzaki. Aura wzrokowa występuje najczęściej. Jeśli natomiast zjawisko wyładowania wystąpi w korze czuciowej, pacjent doświadczy drętwienia, braku czucia na przeciwległej połowie ciała. Jeśli w korze ruchowej, to może pojawić się przejściowy niedowład ręki, nogi, a nawet całej połowy ciała. Jeśli w zakresie ośrodka mowy - to afazja, czyli mowa bełkotliwa, niemożność wypowiedzenia słów. Aura to zjawisko, które rzeczywiście napędza najwięcej strachu nie tylko pacjentom, ale nawet neurologom. Na szczęście, wszystkie wymienione powyżej objawy są całkowicie odwracalne. Dodam, że aura - jakakolwiek - jest udziałem 1/5 osób z migreną.
- Jakie są przypuszczenia naukowców jeśli chodzi o patogenezę migreny?
- Wiadomo, że wśród jej przyczyn naczelną rolę gra genetyka, duże znaczenie mają także zmiany hormonalne - migreny o wiele częściej występują u kobiet. Genetyka, czyli przodkowie przekazują nam pewną skłonność do migreny. Nie potrafimy dziś powiedzieć, w jaki sposób, ale jakiś sposób dziedziczenia migreny niewątpliwie istnieje. To, co dziedziczymy po przodkach to prawdopodobnie hipotetyczny rozrusznik migrenowy. Jest to miejsce w mózgu, które jeśli się włączy, daje impuls idący szlakami nerwowymi do naczynia oponowego. Naczynie oponowe się rozszerza, a rozszerzając się drażni włókna nerwu trójdzielnego, którymi jest oplecione. Drogą nerwu trójdzielnego bodziec przekazywany jest z powrotem do ośrodkowego układu nerwowego. W pniu mózgu pierwszą strukturą, jaką napotyka, jest ośrodek wymiotny - drażnienie go powoduje nudności lub wymioty. Jeśli drażniący bodziec dotrze wyżej, do podwzgórza, chory odczuwa światłowstręt. Jeszcze wyżej, już w zakresie samej kory - nadwrażliwość słuchową. I kółko się zamyka. Krążenie bodźca po tym obwodzie powoduje, że migrena utrzymuje się nawet kilka dni.
- Czy jeśli z migreną nic nie robimy, nie ratujemy się, ona sama minie?
- Tak, po 72 godzinach przerwie się samoistnie, ponieważ substancje, które podtrzymują to błędne koło migrenowe wyczerpią się.
- Ale nie ma chyba nikogo, kto przeczeka bez żadnej pomocy napad migrenowy. Jak przetrwać te 72 godziny?
- Jest to rzeczywiście bardzo trudne. Statystyki pokazują, że ponad połowa pacjentów ma bardzo znaczne lub znaczne zaburzenia funkcjonowania z powodu bólu głowy i objawów im towarzyszących. Część chorych musi pozostać w łóżku, bo są niezdolni do pracy, do codziennego zwykłego życia. Dlatego z migreną walczymy.
- Skutecznie?
- Skutecznie. Przy rzadkich napadach staramy się migrenę przerwać. Używamy do tego celu tryptanów, czyli leków, które nie są - co należy podkreślić - środkami przeciwbólowymi, powodują natomiast zwężenie naczynia oponowego. Jeśli naczynie oponowe uda się zwęzić, uda się opanować migrenę. Tryptany to broń bardzo nowoczesna, grupa kilku substancji, które podane w rozmaity sposób - doustnie, podjęzykowo, w postaci iniekcji, donosowo lub w postaci czopka, powodują, że ból głowy można przerwać do dwóch godzin.
- U wszystkich pacjentów?
- Niestety, nie. U około 20 procent chorych tryptany nie działają, nie wiadomo dlaczego. Moje zdanie jest takie, że czasem o stałym zakwalifikowaniu pacjenta do grupy niereagujących na te leki decyduje jedno podanie tryptanu, które skończyło się niepowodzeniem. Na polskim rynku mamy dziś siedem leków z tej grupy, dlatego uważam, że trzeba próbować dalej, ponieważ zdarzają się chorzy, którzy reagują na jeden konkretny tryptan.
- Czyli zmienić tryptan, próbować dobrać kolejny.
- Absolutnie tak. Jeśli jednak lekarz przekona się, że leczenie rzeczywiście nie odnosi pożądanego skutku, może wybrać inny wariant terapii. Koktajl trzech leków - środka przeciwbólowego wspomożonego jakąś substancją aktywną, np. ergotaminą i lekiem przeciwwymiotnym - podany na początku aury lub bólu głowy, może też skutecznie zatrzymać napad migreny.
- Czy częste napady migrenowe leczy się podobnie?
- Próbujemy wtedy leczyć migrenę profilaktycznie. Do dyspozycji mamy 6 grup leków profilaktycznych, które podaje się pacjentom do codziennego zażywania przez 9-12 miesięcy. Leki są w stanie zmienić kurs migreny, czyli spowodować, żeby do napadów migrenowych nie dochodziło. Oczywiście, ta i wspomniane już metody wzajemnie się uzupełniają. Podawanie toksyny botulinowej w wybranych miejscach na skórze czaszki, to z kolei metoda adresowana do pacjentów z migreną przewlekłą, kiedy ból głowy występuje powyżej 15 dni w miesiącu - to tak zwane apogeum migrenowe. Wyłączenie przez toksynę botulinową obwodowych receptorów na trzy lub więcej miesięcy, pozwala na ustawienie leczenia na nowych warunkach albo na odtrucie pacjentów od nadużywanych leków przeciwbólowych. Dodam, że oprócz toksyny botulinowej, w terapii migreny nie stosuje się żadnych zabiegów, tylko farmakoterapię. W światowych zaleceniach leczenia nie ma na przykład akupunktury.
- Co jest potrzebne do zdiagnozowania migreny?
- Migreny nie diagnozuje się metodami innymi niż szczegółowy, dokładny wywiad z pacjentem. Do postawienia rozpoznania nie potrzeba żadnych dodatkowych badań, na przykład rezonansu mózgu, EEG, co się niekiedy praktykuje. Na dobrą sprawę, pacjenci niekiedy potrafią zdiagnozować się sami, korzystając z informacji i kwestionariuszy dostępnych w internecie. To skłania ich do świadomego szukania konkretnej pomocy lekarskiej, bo przecież dziś nikt nie może sobie pozwolić na ciągłe absencje w pracy, eliminację z codziennego życia.
- Pacjenci niekiedy za swe dolegliwości migrenowe obwiniają chory kręgosłup.
- Nie tylko pacjenci, ale także niektórzy lekarze. Jeśli pacjent cierpi na ból wychodzący z tyłu głowy, to często słyszy od lekarza: ma pan migrenę, bo są zmiany w kręgosłupie szyjnym i potrzebna jest rehabilitacja. Nic bardziej mylnego, to jest tylko miejsce rozpoczynania się migreny, nie mające z kręgosłupem żadnego związku. Rehabilitacja nie przyniesie poprawy, może nawet pogorszyć sytuację, ponieważ część migren źle odpowiada na wszelkiego rodzaju manipulacje i zabiegi fizykoterapeutyczne na kręgosłupie. Owszem, istnieje tak zwany szyjnopochod-ny ból głowy, który jest związany ze zmianami dyskopaty-cznymi w zakresie kręgosłupa szyjnego, ale on nie ma absolutnie żadnych cech migreny; to nie jest po prostu migrena.
- Może potrzebne byłyby szkolenia edukacyjne dla lekarzy?
- Organizujemy cykliczne szkolenia dla neurologów, dla lekarzy rodzinnych, ale, niestety, niewiele to zmienia. W swojej przychodni, w gabinecie lekarskim, pacjent zbyt często może jeszcze usłyszeć, że „z migreną trzeba się nauczyć żyć”, „trzeba ją pokochać”, „z migreną nic nie możemy zrobić”, „trzeba zajść w ciążę lub poczekać do menopauzy” albo wręcz „sam mam migrenę i jakoś sobie radzę”. To jest niedopuszczalne, ponieważ naraża chorych na niepotrzebne cierpienia, zniechęca do korzystania z pomocy lekarza i skutecznego leczenia.